Comitetul de studiu BIA-ALCL

COMITETUL DE STUDIU PENTRU LIMFOMUL ANAPLAZIC CU CELULE MARI ASOCIAT CU IMPLANTUL MAMAR (BIA-ALCL)

 

La nivelul Asociației Chirurgilor Plasticieni din Romania s-a format un grup de experți format din specialiști in Chirurgie Plastica, Imagistica, Hematologie, Anatomie Patologica si Oncologie, pentru studierea potențialelor cazuri de BIA- ALCL in Romania.

Comitetul are ca obiectiv informarea pacientelor din Romania precum si a specialiștilor din domeniu asupra implicaților determinate de apariția acestei noi maladii si a soluțiilor de protocol in sensul tratării si vindecării acestei boli.

Limfomul anaplazic cu celule mari asociat cu implantul mamar este o boala noua catalogata de WHO (World Health Organisation)- OrganizațiaMondiala a Sănătății- in anul 2016 ca un nou tip de limfom malign(1) foarte rar, ce are drept caracteristici: este pe linie celulara un limfom T-cell, are lymphoma gene translocation AKL negative, CD30 receptor de proteine pozitiv imunohistochimic si se dezvolta in proximitatea imediata a unui implant mamar la nivelul lichidului periprostetic sau a capsulei periprostetice.

Primul caz raportat in literatura de specialitate este din 1997 (2) in urma descoperiri unei mase tumorale in capsula din jurul implantului mamar, din acel moment au existat multiple raportări in literatura de specialitate ce au determinat FDA (Food and Drug Administration) USA sa transmită un comunicat privind siguranța in chirurgia de augmentare a sânului in anul 2011 in legătură cu ALCL: ca ar exista o legătură aapariției a acestei maladii in proporție de 1:500000 (0)pacienți fata de incidenta raportata in populațiafără implante mamare de 3 la 100.000.000 locuitori. In Septembrie 2016 FDA anunță un update in legătură cu ALCL (3) contabilizând un număr de 258 de cazuri confirmate la nivel mondial.

In data de 20 Decembrie 2016 TGA (Therapeutic Goods Administration) Australia anunță un avertisment in legătură cu incidenta BIA-ALCL de 1:1000 pana la 1:10000 pacienți in urma studiilor efectuate de Knight (4), declarând ca se refera la implantele texturate (micro si macro) precum a celor învelite in micropoliuretan, pe un număr de 46 de cazuri confirmate in Australia si Noua Zeelandă, fără a găsinici un caz cu implante netexturate.

Din multitudinea producătorilor de implante mamare, aceștia produc diferite tipuri de implante mamare ce au diferite forme: rotunde, forma anatomica si forma hybrid influentat de gravitatie.

Învelișurile pot fi :

  • “Smooth” adică cu suprafața neteda, netexturate ce prezinta o texturizare liniara de 5 microni.(5)
  • Nanotexturizate ca in cazul implantelor cu invelis Velvet produse de Motiva –Establisment Labs cu texturizare complexa la o adâncime de 16 microni.
  • Microtexturate ca in cazul implantelor Siltex Mentor care prezinta o texturizare prin imprint cu înălțimi de 100 microni si diametru de 150 microni.(5)
  • Macrotexturizate prin tehnica de “salt loss” ca in cazul Biocell Allergan cu înălțimi de 200 microni si diametru de 500 microni. (5)

Toate cazurile raportate pana in momentul de fata sunt cu texturizari Micro, Macro si Poliuretan neexistând nici un caz primar raportat cu texturizarea smooth sau nanotexturate (cu precizarea ca acestea au fost introduse de mai puțin de 5 ani). Se considera totuși ca exista o rata mai mare de contractura capsulara in cazul implantelor “smooth” netexturate datorita fenomenului de filopodie (6) ce determina celulele de a avea un aranjament uniform la suprafețe ce au o rugozitate inferioară la 10 microni si astfel fibroblastii se aranjează linear creând o organizare retractila ce determina o cicatrice vicioasa periprostetica, in același timp o suprafața texturata nu permite o astfel de organizare a fibroblastilor, dar determina la nivelul țesutului adiacent o reacțieinflamatorii prin micro-abraziune ce poate determina metaplazie sinoviala si implicit un risc crescut de a apariție a unei maladii limfo-proliferative.

Din analiza bazata pe dovezi medicale- ce reprezintă standardul de aur in medicina moderna- grupul nostru a ajuns la concluzia ca daca la nivel planetar sunt aproximativ 10 milioane de paciente cu diferite tipuri de implante mamare si exista raportate un număr de 258 de cazuri la nivel mondial incidenta reala este de 1 : 38760 de cazuri. Din păcate nu se cunoașteproporția de implante texturate/netexturate, pentru a calcula o incidenta de apariție raportata doar la implantele texturate, dar in mod evident, aceasta rata este mai mica decât 1 :30.000.

Astfel spus din 38760 de paciente cu implant mamar, 1 caz este posibil ca pe parcursul vieții in situațiain care nu se iau masuri de medicina preventiva (si aici ne referim la tratamentul precoce chirurgical in cazul apariției unui serom sau unei mase tumorale la nivelul capsulei periprostetice) poate dezvolta BIA-ALCL, restul de 38759 cazuri având o evoluțiefără considerente patologice. Concluziile grupului nostru au fost confirmate si in SUA de către Dr Clements (7) in 2016 de un caz la 30000 pacienți (aceasta este si actuala informare comuna a Societății Americane de Chirurgie Plastica si a Societății Americane de Chirurgie Estetica).

Riscul efectiv de a dezvolta BIA-ALCL in urma metanalizei datelor științifice actuale este de 2,5 cazuri la 100.000 de pacienți, fata de incidenta a cancerului mamar de 89.7 cazuri la 100.000 de locuitori (WHO).

 

INFORMATII PENTRU PACIENTI:

 

CE ESTE LIMFOMUL ANAPLAZIC CU CELULE MARI ASOCIAT CU IMPLANTUL MAMAR?
  • BIAALCL este o forma rara de cancer
  • De obicei implica o “umflare” a sânilor la o perioada de 3 la 14 ani dupa implantare, datorita unei acumulări de lichid in jurul protezei (serom) ce deformează forma sânului. O lama fina de lichid in jurul protezei este normala si nu prezinta riscuri.
  • Rar, BIAALCL poate determina o formațiune tumorala (nodul) in capsula implantului mamar sau in axila
  • Daca observațiastfel de simptome umflătura sau formațiuni- sau alt tip de îngrijorare trebuie sava adresați unui medic specialist in Chirurgia Plastica
  • Marea majoritate a cazurilor de BIAALCL se tratează prin îndepărtarea implantelor si a capsulei din jurul acestora.
AR TREBUIE INLATURATE IMPLANTELE?
  • Pentru ca BIAALCL este o boala rare, experții in domeniu nu recomanda înlăturarea implantelor la femeile care nu au probleme medicale
  • Daca totușisuntețiîngrijorata, discutațiopțiunile cu mediculdumneavoastră
CUM SE PUNE DIAGNOSTICUL DE BIA-ALCL?
  • Daca dezvoltați o umflare a sânilor, mediculdumneavoastră va trimite sa efectuați o ecografie de sân sa vadă daca aceasta este cauzata de acumularea de lichid. Daca exista lichid in jurul protezei acesta va fi puncționat si trimis la laborator pentru analize. Marea majoritate a lichidelor testate nu sunt BIAALCL, dar diagnosticul de siguranța va fi pus in urma rezultatelor de laborator.
  • Mamografiile nu sunt de ajutor in acest diagnostic
  • Alte investigații ca Computer Tomograf, Rezonanta Magnetica sau PET CT se efectuează numai daca laboratorul confirma existenta BIAALCL sau in cazul in care medicul dumneavoastră sau medicul imagist cer acest lucru expres.
AR TREBUIE FEMEILE CU IMPLATE MAMARE SA EFECTUEZE UN SCREENING PENTRU BIA-ALCL?
  • Pe bazainformaților actuale, un studiu de screening pentru toate pacientele cu implant mamar, nu este necesar
  • Daca vedeți o modificare a formei sânului sau o întărire a acestora, trebuie sa cereți o părere medicala imediat
  • Cu toate ca nu prezentați nici o modificare la nivelul sânilor, trebuie sa efectuați o ecografie anuala la nivelul sânilor, iar medicul imagist va indica conduita pe care trebuie sa o urmați in cazul in care descoperă un grad de risc medical.
SUNT FEMEI CU RISC CRESCUT DE A DEZVOLTA BIA-ALCL DECIT ALTELE?
  • BIAALCL poate apărea si la pacientele care au făcut aceasta opțiune in scop cosmetic cit si la cele care au optat pentru o reconstrucție mamara in urma unui cancer de sân
  • Poate apărea si la implantele umplute cu silicon cit si la cele umplute cu soluție salina
  • Nu au fost raportate cazuri lafemei ce au implante netexturate (Mentor, Allergan, Eurosilicon, Nagor, Silimed) sau la cele cu textura nanotechnology (MOTIVA)
  • Toate cazurile raportate au fost la implante mamare texturizate (Micro si Macro) precum si la implante cu Micropolyurethan
  • Nu este posibil sa determinam care din pacientele cu implante texturizate Micro sau Macro texturizate ori cu Polyurethan o sa dezvolte BIAALCL
CARE ESTE PROGNOSTICUL IN CAZUL DIAGNOSTICULUI DE BIA-ALCL?
  • Marea majoritate a cazurilor se tratează prin înlăturarea implantului si a capsulei din jurul acestuia. Medicul chirurg va efectua aceasta operatie bilateral, chiar daca diagnosticul este confirmat decât la un sân. Acest lucru este indicat pentru ca exista un risc mic, dar posibil, de a dezvolta BIAALCL si la sânul contralateral
  • Câteodată exista si o formațiune tumorala (nu numai lichid). In cazul in care formațiunea este în afara capsulei sau in axila, se recomanda efectuarea unor ședințe de chimioterapie la indicația medicului oncolog
  • La nivel mondial au murit 9 paciente din 258 de cazuri identificate
  • Tratamentul BIAALCL, este un tratament multidisciplinar, ce necesita implicarea chirurgului plastician, imagistului, anatomo-patolog, hematolog si oncolog pentru un tratament complex in vederea unui rezultat favorabil.

 

INFORMATII PENTRU MEDICI:

 

CE ESTE LIMFOMUL ANAPLAZIC CU CELULE MARI ASOCIAT CU IMPLANTUL MAMAR?
  • Este o forma rara de limfom nonHodgkin. In 2016, World Health Organisation, a clasificat BIA-ALCL ca o boala distincta, separata de celelalte categorii de limfoame.
  • Caracteristicile unice ale BIAALCL includ:
    • Este pur de linie celulara T-CELL
    • Nu are Anaplastic Lymphoma Kinase gene translocation (ALK-)
    • Are pozitivare la CD30 pentru celule limfocite mari
    • Este in proximitatea implantelor mamare
CE TREBUIE SA LE SPUNEM PACIENTELOR DESPRE BIA-ALCL?
  • Posibilitatea apariție BIAALCL trebuie inclusa in consimțământul informat -obligatoriu. Odată ce acesta boala a fost catalogata de WHO, nu mai exista supoziția ca implantul mamar poate determina BIAALCl, ci acest fapt este o certitudine.
  • Riscul estimat general variază in funții de studiu de la 1:500.000 pacienți la 1:1000 pacienți. Larg acceptat pentru moment este de un caz la 30000 pacienți pe perioada vieții cu apariția in mare majoritate intre 3 si 14 ani post implantare ( median: 8 ani post implantare; marja 137 ani post implantare)
  • Având in vedere raportările actuale nu au existat cazuri cu implante toate cazurile au fost cu implante texturizate (Allergan, Mentor, Silimed, Nagor, PIP, Eurosilicon, etc). Exista cazuri multiple (adică pacientele au suferit mai multe intervenții chirurgicale) in care sau folosit mai multe firme de implante, acestea nefiind relevante medical.
  • Pacientele trebuie sa fie informate sa urmăreascăaparițiaserosului la distanta sau a unei mase tumorale la nivelul sânului sau adenopatiei axilare, sa se prezinte imediat pentru consult medical
CUM POATE FI REDUS RISCUL DE APARITIE?
  • Datele actuale arata ca riscul poate fi redus prin utilizarea implantelor “smooth”
  • De asemenea, una din ipotezele vehiculate dar in același timp neverificata, este ca, stimularea celulelor T este stimulata datorita unei infecții subclinice cu biofilm bacterian ce creste rata de incidenta(8). Din acest motiv, un standard chirurgical de buna practica trebuie obligatoriu pus in practica: profilaxie antibiotic, lavaj cu soluție antibiotica sau Betadine, dezinfecția tegumentului înainte de inserția implantului, etc.  Toate aceste procedee scad de asemenea si riscul apariției contracturii capsulare.
  • Un grup de experți din Australia (https://www.tga.gov.au/alert/breastimplants#consumers) a încercat sa recomande o serie de indicații de buna practica pentru reducerea riscului de apariție:
    • Utilizați antibiotic IV in timpul inducției anestezice
    • Evitați inciziile periareolară; acestea au arătat in studiu clinic cit si in laborator o rata mai mare de contractura capsulara determinata de contaminarea buzunarului de către bacteriile din țesutul mamar
    • Utilizați “nipple shields” pentru prevențiacontaminării tegumentului si buzunarului chirurgical
    • Efectuați o disecțieatraumatică pentru a minimalizarevascularizareațesutului
    • Efectuați o hemostaza riguroasa
    • Evitațidisecțiaparenchimului mamar. Utilizarea tehnicii dual-plane si sub facial ce au avantaje anatomice
    • Efectuați irigarea buzunarului cu soluție triantibiotica sau Betadina
    • Utilizați Kennel funnel la inserția implantului
    • Utilizați instrumente noi, câmpuri chirurgicale si mânuși noi la inserția implantului
    • Minimalizați timpul de expunere a implantului la aer
    • Minimalizați timpul de repoziționare si scoatere a implantului
    • Utilizați sutura in multiple planuri
    • Evitați utilizarea tuburilor de dren, reprezintă o potențial sursa de infecție bacteriana
    • Utilizați profilaxie antibiotica postoperatorie pentru a minimiza riscul de infecție a plăgii postoperatorii
  • Pentru pacientele care au deja implante mamare, consensul mondial este ca screeningul profilactic si înlăturarea implantelor fărăsimptomatologie nu este recomandat.
CUM TREBUIE DIAGNOSTICAT UN CAZ SUSPECT DE BIA-ALCL?
  • Metoda predilecta de investigare o reprezintăecografia mamara. Acesta poate determina daca exista o acumulare de serom in jurul protezei, daca exista o masa tumorala la nivelul capsulei și poate evalua ganglionii axilari pentru adenopatii.
  • In cazul in care se determina prezenta unui serom (cantitate de lichid ce deformează forma sânului sau duce la indurarea acestuia) acesta se puncționează cu ac fin sub control ecografic si se trimite pentru teste de citoimunohistochimie (CD30 si AKL), bacteriologie, citologie, anatomie patologica. Colectia lichidiana trebuie combinata cu formol in procent de 1:1 ( considerati sa luațilegătură cu Dna Prof Ardelean) si trimisa urgent la laborator. Din cunoștințele noaste actuale citoimunohistochimia se efectueazădecât la laboratorul Oncoteam Bucuresti din cadrul Spitalului Monza.
  • In cazul cazurilor confirmate trebuie efectuat un PETCT pentru evaluarea riscului de metastaze
CUM TREBUIE MANAGERIATE CAZURILE POZITIVE?
  • Managementul unui astfel de caz este complex si necesita implicarea multor specialiști in domeniu: chirurg plastician experimentat in capsulectomii totale de tip oncologic, hematolog specializat in limfom, chirurg oncolog in cazul invaziei axilare sau a peretelui toracic, imagist si oncolog medical
  • Tratamentul curativ se bazează explantare si rezecția completa a capsulei, inclusiv a oricărei mase tumorale asociate capsulei(9). Implantul contralateral si capsula acestuia trebuie înlăturate pentru ca au fost identificate o serie de cazuri ce au avut incidenta bilaterala
  • Capsula si fluidul trebuie trimise către anatomie patologica si imunohistochimie
  • Marea majoritate a cazurilor au fost tratate prin capsulectomie, totuși, cazurile in care capsulectomia nu a fost posibila sau stadiu era prea avansat sa recomandat tratament chimioterapeutic si imunoclonar (considerati sa luațilegătură cu un medic oncolog – de exemplu d-na Dr Nitipir – membru in acest comitet de studiu)
  • Consultați schema logica de management al cazurilor cu BIAALCL agreata de NCCN
  • Contactați Comitetul de Studiu BIAALCL pe lângă ACPR pentru informare si transmiterea informațilorcătreorganizațiileinternaționale
POSIBILE CAI DE ETIOLOGIE ALE BIA-ALCL:
  • Teoria infecției subclinice din contaminare glandulara sau tegumentara:
    • Multiple descoperiri de infecție cu Stafilococ, Phylobacteria,Flavobacteria si Ralstonia Piketi (10)
    • Rastolnia este o bacterie legata pe linie celulara de H Pylori si GALT (Gut associated lymphoid tissue) factor ce determina stimularea limfomagenezei
    • Aceasta combinație de biofilm creează un Microbiom, ce cronic poate stimula proliferarea de celule T (11)(12)
    • Prin stimularea antigenica bacteriana datorita factorilor genetici apare o proliferare polyclonala, monoclonal acesta poate duce la apariția BIA-ALCL
    • Implantele texturate au tendința de a facilita apariția clusterelor bacteriene(13)
  • Teoria implantelor texturate:
    • Textura implantelor poate crea un răspuns imun prin iritarea țesuturilor (micro-sharing) factor ce ar putea declanșa proliferarea ALCL (14)(15)
  • Teoria particulelor de silicon:
    • Multiple studii au determinat ca exista o cantitate de particule de silicon ce migrează din implantul mamar cătrețesuturile adiacente si ganglioni axilari (16)
    • Aceste particule de silicon înglobate in capsula per implantcreează o reacțieinflamatorii cronica de corp străin ce determina un răspuns imun
    • Particulele pot fi determinate si de procedeul de fabricație al implantelor, astfel pe 23 Septembrie 2015, TUV Germania a retras autorizația de punere pe piața a implantelor Silimed descoperind ca acestea au un număr important de particule de silicon si bumbac determinate de procesul de fabricare
  • Teoria predispoziției genetice:
    • Prin dereglarea cai de comunicare JAK/STAT. Astfel celulele T helper17 care sunt un subset a celulelor T helper proinflamatorii ce au ca rol producerea de interleukina 17(IL-17) sunt influențate de informațiile date de semnalul de transducere si de activatorul transcripției celulare (STAT3) si de receptorul orfan al acidului retinoic (RORy) si a celui Alpha (RORa) (17) producând o deregulare a echilibrului intre celulele protective non-patogenice –celule regulatoare Treg17 producătoare de interleuchina 6 (IL-6) si de TGF-B fata de celulele cu caracter inflamator determinate de celulele T 17 ce induc producția de interleuchina 23 (IL-23) si de IL-1b (18)
    • Astfel celulele T regulatoare nu pot reduce inflamația locala permițând o inflamație cronica cu pozitivarea CD30, fapt comun in multiple afecțiuni maligne de T-cell si NK-cell lineage.(19)
    • BIA-ALCL a demonstratapariția : INF-gamma, SOCS3(gena regulatoare STAT3), IL-17( citockina T17), JUN b, SATB1 (20)(21)

 

Membrii Comitetului de Studiere a Limfomului Anaplazic cu Celule Mari asociat cu Implantul Mamar:

  • Dr Radu Ionescu – Chirurg Plastician - Coordonator Grup & Purtător de Cuvânt
  • Dr Ana Maria Craioveanu - Medic Imagist
  • Prof Dr Carmen Ardeleanu - Medic Anatomie Patologica
  • Dr Gabriel Gogescu – Chirurg Oncolog
  • Dr Cornelia Nitipir – Medic Oncolog
  • Dr Neagu Ana-Maria – Medic Hematolog
  • Dr Dragos Zamfirescu – Președinte ACPR

In cazul in care aveți o pacienta cu diagnostic prezumtiv de BIA-ALCL va rugam sa va adresați Comitetului care va lua masuri organizatorice si de suport științific pentru a soluționa cazul in cel mai scurt timp posibil.

Contact:

Dr Radu Ionescu Tel +40723525625 , email: office@estet-x.ro

ACPR Popa Ana-Maria Tel: +40744348448, email: asociatiachirurgilorplastici@gmail.com

 

Referințe științifice:

 

  1. de Jong D, Vasmel WL, de Boer JP, et al. Anaplastic large-cell lymphoma in women with breast implants. JAMA. 2008;300:2030–2035.
  2. Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA et al. The 2016 revision of the World Health Organisation classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127(2):2375-2390
  3. Ketch JA Jr, Creech BJ. Anaplastic T-cell lymphoma in proximity to a saline filled breast implant. Plast Reconstr Surg. 1997;100:554–555.
  4. Joint ASPcS & ASAPS Advisory to Members on FDA's Update regarding Breast Implant-Associated ALCL 15.01.2016
  5. Knight R et al. Epidemiology and risk factors for Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma (BIA-ALCL) in Australia & New Zealand. Plastic & Reconstructive Surgery Global Open 2016;4(9S):82-83
  6. Current Implant Surface Technology: An Examination of Their Nanostructure and Their Influence on Fibroblast Alignment and BiocompatibilityEplasty. 2009; 9: e22. Published online 2009 Jun 16 S. Barr, BSc,a E. Hill, PhD,b and A. Bayat, PhD, MBBS, MRCSa
  7. Investigating the limits of filopodial sensing: a brief report using SEM to image the interaction between 10 nm high nano-topography and fibroblast filopodia.Cell Biol Int. 2004;28(3):229-36. Dalby MJ1, Riehle MO, Johnstone H, Affrossman S, Curtis AS.
  8. United States Epidemiology of Breast Implant-Associated Anaplastic Large Cell Lymphoma 81 PRS GOSunday, September 25, 2016 Erin L. Doren, MD; Roberto N. Miranda, MD; Jesse C. Selber, MD, MPH, FACS; Patrick B. Garvey, MD, FACS; Jun Liu, MD; L. Jeffrey Medeiros, MD; Charles E. Butler, MD, FACS; Mark W. Clemens, II, MD, FACS
  9. Hu H, Jacombs A, Vickery K, et al. Chronic Biofilm Infection in Breast Implants Is Associated with an Increased T-Cell Lymphocytic Infiltrate: Implications for Breast Implant–Associated Lymphoma. Plast Reconstr Surg. 135(2):319–329, 2015.
  10. Clemens MW, Medeiros LJ, Butler CE, et al. (2016) Complete Surgical Excision Is Essential for the Management of Patients With Breast Implant-Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma. J Clin Oncol. 2016;34(2):160-8.
  11. Bacterial Biofilm Infection Detected in Breast Implant–Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma Hu, Honghua; Johani, Khalid; Almatroudi, Ahmad; More Plastic & Reconstructive Surgery. 137(6):1659-1669, June 2016.
  12. Bacterial Bio lm Infection Detected in Breast Implant–Associated Anaplastic Large-Cell Lymphoma - Honghua Hu , Anand K. Deva Plast. Reconstr. Surg. 137: 1659, 2016
  13. Are We Getting the Full Story? 1097/PRS.0000000000001036 Discussion - William P Adams Jr MD
  14. Jacombs A, Tahir S, Hu H, et al. In vitro and in vivo investiga- tion of the in uence of implant surface on the formation of bacterial bio lm in mammary implants. Plast Reconstr Surg. 2014;133:471e–480e.
  15. Anaplastic large cell lymphoma and breast implants: a systematic review. Kim B, Roth C, Chung KC et al. Plast Reconstr Surg 2011; 127: 2141–2150.
  16. Smooth and textured silicone surfaces of modified gel mammary prostheses cause a different impact on fibroproliferative properties of dermal fibroblasts Seyhan H, Kopp J, Beier JP et al.. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2011; 64: e60–e66.
  17. Pathology of lymph nodes from patients with breast implants: a histologic and spectroscopic evaluationKatlin WE, Centeno JA, Feng LJ et al.. Am J Surg Pathol 2005; 29: 506–511.
  18. "Th17 Cells in Autoimmune and Infectious Diseases". 1.José Francisco Zambrano-Zaragoza; Enrique Jhonatan Romo-Martínez; Ma. de Jesús Durán-Avelar; Noemí García-Magallanes; Norberto Vibanco-Pérez (Aug 2014). Int J Inflam. 2014: 651503. doi:10.1155/2014/651503. PMC 4137509free to read. PMID 25152827.
  19. Modulation of autoimmune diseases by interleukin (IL)-17 producing regulatory T helper (Th17) cells Singh B, Schwartz JA, Sandrock C, Bellemore SM, Nikoopour E (2013). "". Indian J Med Res. 138 (5): 591–4. PMC 3928692free to read. PMID 24434314.
  20. Convergent Mutation and Kinase fusions Lead to Oncologenic STAT3 Activation In ALCL: Cancer Cell Crescendo R et al . 27(5), 2015
  21. Biomarkers Provide Clues to Early Events in the Pathogenesis of BIA-ALCL Kadin M et al
  22. Kadin, M.E., Identification of Biomarkers in Breast Implant Associated Anaplastic Lymphoma. 2014. Whole exome sequencing reveals activating JAK1 and STAT3 mutations in breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma anaplastic large cell lymphomahaematol Sep 1, 2016:e387-e390